Серонегативный ревматоидный артрит: симптомы, диагностика, лечение

В психологии существует термин «психосоматика», его применяют для обозначения степени влияния психологических факторов на возникновение и развитие различных соматических болезней. Лечение психосоматических заболеваний основано на поиске и устранении именно психологических проблем у пациента, поскольку физические недуги в этом случае являются лишь ответом организма на воздействие стрессовых факторов.

В., Перепада А.В., Егудина Е.Д., Сокрут О.П.

Ревматоидный артрит (РА) относится к наиболее частым воспалительным заболеваниям суставов, приводящим к стойкой инвалидизации и ранней смерти больных, а одним из частых проявлений РА является поражение позвоночника, которое значительно ухудшает качество жизни таких пациентов. Цель исследования: оценить поражение позвоночника у больных с разными вариантами течения РА и факторы, его определяющие. Материал и методы. Под наблюдением находился 131 больной РА в возрасте от 18 до 79 лет (в среднем 45 лет), среди которых было 18 % мужчин и 82 % женщин. Длительность заболевания составила 10 лет, I рентгенологическая стадия артрита установлена в 8 % случаев заболевания, II — в 38 %, III — в 35 %, IV — в 19 %, серопозитивность по ревматоидному фактору отмечена у 77 % от числа обследованных пациентов, а по наличию антител к цитруллиновому циклическому пептиду — у 3/4. Внесуставная (системная) форма болезни имела место в 43 % наблюдений, системный остеопороз — в 67 %. Результаты. Поражение позвоночника в виде остеохондроза и спондилоартроза наблюдается у 1/2 от числа больных РА, причем клинически манифестно протекает в 35 % случаев, что прямо связано с возрастом пациентов, вовлечением в процесс лучезапястных, локтевых, тазобедренных и крестцовоподвздошных суставов, наличием системного остеопороза и тендовагинитов, сенсорных и моторных расстройств, обусловленных периферической нейропатией. Соотношение частоты механического, дисфиксационного, дисгемического и воспалительного характера боли в позвоночнике при РА составляет 1 : 2 : 6 : 14. На рентгенограммах обнаруживаются оссификация наружных слоев межпозвоночных дисков и формирование синдесмофитов, а также спондилодисцит. Вовлечение дугоотростчатых суставов характеризуется нечеткостью суставных поверхностей и сужением щелей. Вертебральная патология влияет на признаки патологии сердца (изменения электрической проводимости, размеры камер, диастолическую функцию левого желудочка), вегетативные изменения и тяжесть нейропатии, а прогностическими показателями являются уровни в крови ревматоидного фактора и С-реактивного протеина. Выводы. Спондилопатия является частым проявлением РА, взаимосвязана со многими клинико-лабораторными признаками заболевания. В будущем таким больным будет полезно активное раннее выявление патологии позвоночника для своевременных реабилитационных мероприятий.

Подагра

У людей старше 40 лет достаточно часто диагностируется подагра. Это хроническое заболевание, возникающее при нарушении пуринового обмена. В результате в крови увеличивается уровень мочевой кислоты – возникает гиперурикемия. Подагра поражает преимущественно мужчин старше 40 лет, ею страдает около 0,1% людей. Сегодня заболевание встречается и в более молодом возрасте.

Особенности протекания подагры у мужчин и женщин

Особенности современного течения подагры во многом связаны с тем, что заболевание все чаще развивается у лиц молодого возраста и характеризуется более тяжелым течением, что проявляется множественным поражением суставов, частыми и длительными обострениями, ранним развитием осложнений, а также частым вовлечением в процесс почек и сердечно-сосудистой системы.

У женщин пик заболевания приходится на возраст старше 60 лет. Подагра может развиваться на фоне заболеваний почек, гематологических заболеваний, псориаза, онкологических заболеваний. При острой форме подагрического артрита боли интенсивно нарастают в одном суставе, он опухает, заметно покраснение кожи.

У мужчин подагра чаще поражает суставы стопы, преимущественно большого пальца. Движение больного сустава из-за сильной боли невозможно. Боль усиливается даже при легком прикосновении. У женщин поражаются кисти. Особенностью острого подагрического артрита является возможность спонтанного и полного выздоровления. При этом до начала хронической стадии ревматического заболевания между приступами подагры могут отсутствовать какие-либо симптомы.

По прошествии времени приступы протекают тяжелее. Процесс распространяется на новые суставы верхних и нижних конечностей, а также на внутренние органы (сердечно-сосудистую систему и почки).

Стоит отметить, что благодаря своевременному диагностированию подагры на ранних стадиях и проведению правильной терапии врачам удается сохранить трудоспособность пациентов и улучшить прогнозы болезни суставов.

Диагностика ревматоидного артрита

  • Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (степень ее повышения коррелирует со степенью интенсивности течения воспалительного процесса).
  • Биохимический анализ крови: повышение уровня C-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот.
  • Ревматоидный фактор в крови положительный.
  • Тест на наличие антицитруллиновых антител положительный.
  • Анализ жидкости из суставной полости: умеренный лейкоцитоз, наличие ревматоидных факторов.
  • Артроскопия: оценка распространенности повреждений, определение объема оперативного пособия, взятие биоптата.
  • Рентгенография суставов: истончение суставных хрящей, появление эрозий, сужение межсуставной щели, остеопороз, формирование анкилозов.
  • Ультразвуковое сканирование суставов и внутренних органов. Показано при тяжелом прогрессирующем течении артрита, вовлечении в процесс внутренних органов.
Постановка диагноза по критериям Американской ассоциации ревматологов:
  • Ограниченность суставных движений по утрам не менее одного часа.
  • Поражение трех или более суставных групп следующих локализаций: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.
  • Воспаление кистевых суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных.
  • Воспаление с двух сторон в суставных группах, перечисленных в пункте 2. Если имеется поражение с двух сторон в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах, то в этом случае необязательно, чтобы оно было симметричным.
  • Присутствие ревматоидных узелков, которые устанавливает доктор.
  • Идентификация в сыворотке крови ревматоидных факторов.
  • На рентгенограммах кистей в прямой проекции должны определяться изменения, состоящие из костных эрозий или несомненного остеопороза и локализованные в области пораженных суставов (наличие только остеоартрозных изменений не учитывается).

Для верификации PA необходимо присутствие как минимум 4 из 7 критериев. Длительность критериев с 1 по 4 определяется в период, который должен составлять как минимум 6 недель. Каких-либо «критериев исключения» не предусмотрено.

Патогенез

Многие патогенетические звенья ревматоидного артрита остаются мало исследованными. Заболевание формируется под воздействием различных провоцирующих факторов, приводящих в активное состояние иммунную систему генетически предрасположенного больного.

Первоначально воспаление развивается в синовиальной оболочке сустава, где образуется эктопированный участок гиперплазии (образования, имеющего сходство с ворсинками).

Такие образования обладают способностью инвазивного роста, из-за чего происходит повреждение хрящевого покрытия сустава и костной ткани, расположенной под ним. Суставная жидкость становится вязкой и теряет прозрачность.

Синовиальная оболочка постепенно уплотняется с образованием на ней фиброзных наслоений, что может завершиться фиброзным сращиванием. Активация лизиса костной ткани проявляется возникновением типичных краевых узураций и мелких кист.

Возникновение ревматоидного артрита имеет взаимосвязь с T-клеточным иммунитетом, при котором происходит повышенное синтезирование провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора опухолевого некроза, γ-интерферона).

После воздействия провоспалительных цитокинов на клетки синовиальной оболочки последние приобретают сходство с клетками опухоли. Трансформированные клетки синовиальной оболочки не распространяются в организме, в отличие от опухолевых клеток, но они способны прорастать в связки и хрящевые структуры, что становится причиной активизации остеокластов и резорбции структуры кости.

Клетки синовиальной оболочки и макрофаги начинают вырабатывать матриксные металлопротеиназы, которые разрушают костную и хрящевую ткань, при этом процессы восстановления этих структур существенно отстают от резорбтивных.

Особенности лечения

Чтобы лечение психосоматики было успешным, необходимо понимать, что в данной сфере не существует общих методик. В каждом конкретном случае нужен индивидуальный подход.

Начинается лечение с выявления природы заболевания. Врач должен понять, какие симптомы обусловлены физическими патологиями, а какие – психологическими проблемами. На этом этапе к обследованию пациента может подключиться опытный психотерапевт. Работа ведется сразу по нескольким направлениям, при этом очень важно оценить психологическую обстановку в семье больного. Нередко причиной психосоматических расстройств становятся внутрисемейные конфликты или негативный микроклимат в семье. Возможно, психосоматика будет выявлена и у других родственников больного, находящихся в этой же обстановке длительное время.

Психосоматика требует комплексного лечения:

  • медикаментозная терапия позволяет облегчить симптомы заболевания и улучшить психологическое состояние больного. Пациенту могут быть предложены успокоительные средства или препараты со снотворным эффектом;
  • психотерапевтическое лечение направлено на разрешение внутренних конфликтов. Наиболее эффективными способами воздействия являются поведенческая терапия, психоанализ и гештальт-терапия. В ходе лечения пациент не только избавляется от существующих проблем, но и учится противостоять сложным жизненным ситуациям в будущем. В особо тяжелых случаях психотерапевт может использовать различные методики гипнотического воздействия. Но выбор конкретного психотерапевтического метода во многом зависит от состояния пациента и сути его проблем;
  • вспомогательные методы. Поскольку основной причиной психосоматики является наличие душевных переживаний и затаенных негативных эмоций, то специалисты могут рекомендовать больному один из способов нетрадиционной терапии. Это может быть арт-терапия, лечение музыкой или рисованием, различные расслабляющие методики, массаж, релаксации, йога, медитация. Положительно на эмоциональном здоровье человека сказываются занятия спортом, а также общение с животными, например, с лошадьми или дельфинами.

Если лечение было начато своевременно, то от некоторых психосоматических заболеваний удается вылечиться всего за несколько сеансов психотерапии. Но для того чтобы болезнь не вернулась снова, необходимо научиться противостоять стрессам и другим негативным жизненным обстоятельствам.

Какое влияние на РА оказывает диета?

Лучшая диета для больных с артритом должна включать в себя большое количество растительных продуктов. Около двух третей диеты должны состоять из фруктов, овощей и цельного зерна. Молочные продукты с низким содержанием жира должны составлять другую треть рациона.

Противовоспалительные свойства омега-3 жирных кислот из рыбьего жира могут облегчить боль и скованность в болезненных суставах. Специалисты рекомендуют холодноводные сорта рыбы, такие как сельдь, лосось, тунец.

Людям с РА следует избегать омега-6 жирных кислот, которые находятся в кукурузе, сафлоре, соевых бобах и подсолнечном масле, поскольку они увеличивают риск воспаления суставов и ожирения.

Некоторые пищевые продукты, которые связаны с воспалением, включают гамбургеры, курицу и мясо, которые приготовлены на гриле или жареные при высокой температуре.

Ученые рекомендуют средиземноморскую диету, которая включает в себя нужное количество омега-3 жирных кислот, фруктов, овощей и цельного зерна.